2016韓劇 38師機動隊】電視劇 38師機動隊劇情＆人物介紹～徐仁國‬、崔秀榮、馬東錫-小宅戲劇週記38師機動隊線上看 - 38師機動隊線上看免費

老師！1974病房的兩位病人又發燒了，已經連續燒了一個禮拜，我們送檢的血液培養和痰液培養都沒有長菌，抗生素一點用都沒有。怎麼辦？他們這幾天也越來越喘。

崔醫師Take it easy！我們先來討論一下病人的病史。

這兩位病人是家人，之前並沒有特殊的疾病史，最近一年沒有出國或是旅遊，也沒有動物的接觸史；大約10天前有一些感冒的症狀，後來兩位都開始發高燒，經診所轉到我們醫院求診。根據病人的自述，平常兩位病人都很健康，已經好幾十年沒有看醫生。入院後，反覆性的發高燒以及進行性的呼吸困難，目前所有的培養報告都是陰性。

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"在達貢會戰中，我軍雖然經歷挫敗、誤判、絕望，可是最後還是贏了，主要是因為敵人犯了比我們更多的失誤、挫敗、和絕望。"

這就是我對這次WBC經典賽台灣隊的感想。

打從一開始，我就對這隻經典賽的成員有點憂心，特別是王建民跟郭泓志。原因很簡單，因為他們兩位狀況不明。一個是台灣最重要的王牌投手，一個則是台灣最重要的後防。台灣以前制勝的模式就是一夫當關的先發投手，加上一夫當關的救援投手；再靠著某位打者的神來一棒，辛苦的撿到勝利。王大樹的重要性不言可喻，一開始套句吾友CY的話：「我以為大樹是選進去當吉祥物的」。再加上這一屆台灣已經沒有陳金鋒扛中心打線（事實上他也老了、傷了，不選他才是合理的），只能靠純本土的中心打線恰恰、大師兄、周董，能在這屆經典賽走多遠，事實上我是非常存疑的。至於資格賽之類的東東，打從一開始我就不關心；簡單來說，要是連資格賽都過不了，還是不要去丟人現眼得好！

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老樣子，這是某位高手的文筆。其實這篇就是看彭寫說：『教育是個良心事業，不能讓老師有不安全感，免得學生受苦。』越看越火大寫出來的。

看了這則新聞有些感慨。當老師到目前十年了，最常聽到人家講的一句話，就是當老師真好，這職業很高尚。剛開始的時候有些欣喜，畢竟從事的是個高尚職業，但久而久之，反而越來越不喜歡這個評語，主要有幾個原因。

第一個理由是這評語隱含當老師很辛苦，但其實不是。老師中最辛苦的應該是幼稚園老師，不但要幫學生把屎把尿，每天還要忙到晚上七點；私立學校老師也算辛苦，學校壓力大甚至要求老師協助招生。但即使是這些老師，比起其他行業來也不算辛苦，先不要說那些低層勞工每天工作超過十二小時，我自己很多學生（也就是大家講的草莓族），常常都加班到八點才能下班。

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老樣子，這是高手高手高高手的文章！想討論的歡迎留言！

第一，勞保應不應該政府擔保呢？個人認為政府要出來擔保，最主要原因是若勞保真的破產，到時候一定擠兌。勞保涵蓋約八百萬人，台灣三分之二的家庭多少都會受到影響，到時候對景氣影響是無法想像的大，若真的勞保倒閉，可能不是一年發一次八百億消費卷就救的起來的。

第二，但光政府擔保是不夠的，重點是政府要能「有效擔保」，也就是社會大眾要相信政府有能力擔保勞保。目前中央政府預算約一兆八千億，其中約二三千億是赤字，要相信這個政府有能力救一個六七兆的洞，除非能明確找到財源，要不然就算行政院開一萬個FB說擔保，我看會相信的也不多。

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寫在最前面，這一篇文章也是惡魔黨基地某邪惡大魔王的開釋。

根據新聞報導，陸生在台超過六個月，將由停留改成居留；由於身分改成居留，可透過第六類（地區人口或其他）投保健保。每月收取749元，另由教育部每月補助500元。這個事件有幾點可以討論。

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寫在最前面，這一篇文章是惡魔黨基地某邪惡大魔王的開釋。雜兵如我等只能恭錄，若有任何疑問，請恕在下不能立即回覆。

前言

目前看起來衛生署已確定將補充性保費下限調高到5000元，健保費率下調到4.91%，朝著原先預估最差方向前進。個人猜測明年底前署長或局長可能要有人下台負責。

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這次PanSci的選書選了這本書－醫療崩壞！沒有醫生救命的時代，翻開這本書以前，大概就知道這本書會說些什麼，在下也能猜想到一般大眾對這本書的評價和責難（再怎麼說我也是醫療從業人員）。有看過之前在下文章的讀者大概都知道，在下談科學的時候，會盡量避免評論政策（淺談瘦肉精、淺談新藥的開發）。純粹談科學的時候真得很有趣，一談到政策會碰到很多問題，是這個blog想盡量避免的。政策形成有兩個主要的部分，一個是目的、一個是手段。更重要的是形成這個政策的原因，那就是這個政策背後的價值觀。講科學、論科學，只要在科學這個架構下，或許讀者們會比較容易得到一個比較接近的結論（讓證據說話）。但是一談到價值觀，在下就會高舉免戰牌。即使一個在科學上幾乎是完全正確的事，不同價值觀的解讀之下，也不一定能夠得到良好的結果（比方說禁菸）。不過這次看起來我好像不能再偷懶了，這次就讓我們來談談醫療崩壞！

最近一年有很多醫療及法律事件發生：向來沉默的醫學會，在今年醫糾事件中一反常態的站到前線開記者會反駁、台大洪醫師出走外科、婦產科醫師的缺乏和急診的亂像，讓很多位醫師上書力陳『醫療崩壞』。衛生署也說了ㄧ些宣言，包括『醫師每周工時兩百小時不違法』、『號召外國醫生鮭魚返鄉』、『再撐一年好日子就來了』。大家眼花撩亂，不知道發生了啥事？不用作民意調查，也不需要投票，我現在就可以模擬一般民眾的說法。眾人曰：二代健保開辦之後，健保費越收越多，醫師還在那邊靠夭醫療崩壞，只會恐嚇病人，有沒有醫德呀？（以下省略三千字，笑！）如果有讀者看到這裡就點頭如搗蒜，那我想應該也不用再看下去了，這就是偏見。

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事實上不太知道要怎麼寫書評比較好，或者說讓讀者比較能夠有所得。就我自己而言，閱讀也好、觀賞電影也好、打電動也好，有時候感動很難跟別人分享。我看Blot火燒片場那一幕，Bolt明知自己沒有超能力，為了救自己的主人仍然使用獅吼功，我都會掉眼淚。而閱讀這件事比看電影還私人，有些人會覺得鉛字一點味道都沒有，而每個人將文字敘述轉成影像的能力也不一樣。因此書評常常寫了段大綱，就扔到資源回收桶了！但是總是會有幾本書，不是筆墨能陳述的感動，書裡面能延伸出來的想法和思考，不斷的震撼我的心靈。《論語·述而》：“子在齊聞韶，三月不知肉味。”大概可以比擬。

我在MIT燃燒物裡魂（For the Love of Physics）就是這樣的一本書。這本書本來並不在我的書單上，是我在寫打包去火星感想的時候意外搜尋到的。雖然跟我的專業差得很遠，那時候想說換個口味也好，就在博客來下訂。本來應該會淹沒在我家的書庫裡面，結果跟娘娘出去喝咖啡的時候，不巧只帶了這一本，一打開書我就被迷住了。

本書可以分成三個主要的部分來看：第一部分是作者的小傳，第二部分是他如何在MIT上他的物理課，第三部分則是他的專業X射線天文物理學。

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這本是PanSci八月份的選書，在下本來也很中意，認為這個荒蕪的blog可以藉由每月選書的書評，以及書評後有關科學的感想和討論，或許可以給自己以及讀者一點點對科學的興趣和嚮往。萬萬沒想到，看完［打包去火星］開始著手寫書評大綱，大概扔了十張草稿到字紙蔞（其實是資源回收桶）；我才恍然大悟，雖然書本身非常的精彩，但是我的文字卻沒辦法描述我的感動。請讀者不要把這篇文章認為是書評，就當作一個仰望天空小子的喃喃自語。

當還是小學生的時候，就是看著尖耳朵的史巴克長大的。那時候只要仰望天空，滿天的星星宛如落在身邊；夏天的牛郎和織女，冬天的獵戶座以及耀眼無比的星雲在在都讓我有著無法言喻的感動。自然科學博物館的太空劇場放映這不同季節的星空，和電腦動畫模擬的天鵝座X-1（人類猜測的第一個黑洞）。不只是感動而已，甚至做了好幾次的白日夢，幻想拜訪各個不同的星球。有人問為什麼我們要探索太空？這是什麼鳥問題？對未知的追尋不正是人類最足以稱道的特點嗎？

「Houston，we have a problem！」電影愛好者大概馬上就猜到，這是阿波羅十三號最著名的台詞。在那部電影之中，你可以看到太空任務是多麼的危險，一個簡單的步驟，導致整個任務失敗，甚至差一點三位太空人都回不了地球。我一直覺得這部電影有兩個地方最吸引我的目光：一是太空總署在地表上有一台一模一樣的阿波羅十三號，而且備用太空人－麥克‧泰勒（笑！），必須模擬在太空那三位太空人的狀況，比如說不開燈使用手電筒…等；二是太空總署的地勤人員必須想盡辦法解決太空船上層出不窮的問題，例如說二氧化碳濃度過高，登月艙重量過低，這群或許是地球上最聰明的人們必須想出辦法來解決，讓這些太空人平安回家。

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大家對生物學的印象是什麼？是背得要死的界門綱目科屬種，還是細胞核、細胞質、細胞壁；對於演化的概念呢？我猜99%的讀者大概就是［物競天擇，適者生存］。事實上，生物學並不是那樣死板無趣，演化更不是那一句話可以蓋括。就像各個民族的創世神話一樣（盤古、要有光），生物學家也有自己的創世紀，更加的戲劇化，更加的狂想。畢竟地球這舞台40億年演出，不少的舞者進場退場，我們只能憑蛛絲馬跡去想像當時的風光（侏儸紀公園，笑）。

PanSci本月推薦書籍＂生命的躍升＂，是一位演化生化學家寫的科普讀物。作者試圖去介紹，這綿長的生命演化之河最值得一提的創新；這些創新改變了整個生命的面貌，也改變了地球這個舞台。除此之外，作者希望這些介紹的主題能夠激發人們的［好奇心］。我們現在擁有的知識可能昨是今非，但是因為我們的好奇心，可以讓知識不斷的成長累積。我們可以知道這麼多，而且還可以期望未來知道得更多。而與其說這是一篇導讀或書評，不如說這是對寫得這樣好的科普書籍致敬。

地球的生命從哪裡來？這是生命科學研究的聖杯，就算我們真的從試管裡做出細菌，我們還是不知道生命當初是否如此出現在地球上。（生命的起源或許有好幾種，即使我們真的成功一種，充其量也只能說這樣是有可能形成生命，不代表地球是這樣形成生命。）作者詳細介紹了目前認為最有可能生命起源的理論，順便也將所有生命分子最具象徵意義的『ＤＮＡ』帶上檯面。說到ＤＮＡ大概是最多人誤解的東西，比方說ＤＮＡ的相似尺度，不是大家想像的百分之一百到百分之零相似，它是從百分之一百到百分之二十五，這是因為ＤＮＡ由四個核甘酸字母所組成。所以那種認為『我們跟香蕉有百分之五十的基因相似，所以我們是半根香蕉』這種鬼話，根本是胡扯（笑！）。

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隨著日子一天一天過去，之前半預言式的瘦肉精的結果，目前都往不出所料的方式走去。慵懶成性的我藉著這個氣話，隨心所欲的偷懶，放任自己的部落格長草。本以為這次大概會休個一年半載（其實也沒差幾天，笑！），沒想到卻發生了『麥當當叔叔之家』被某些地區居民【誓死反對】的事件。身為一個科學醫學的自由部落客，在這個事件裡，看到的是「歧視」、「無知」、「恐懼」、「沉默」、「計算」以及「民粹」的因素交雜。這些讓我戰慄萬分，原來不管在世界那一個角落，無所不在的歧視深深烙印在靈魂的深處。身為科學部落客能作的事情很有限，但傳遞目前正確的科學知識，減少因無知造成的恐懼，是科學部落客的本分。

人類的癌症會不會傳染？這是個大哉問，答案並不是簡單的會或是不會。我們必須先定義甚麼叫傳染。傳統中傳染的定義是依據Koch's postulates (柯霍氏法則) 是由四項法則組成的一套研究思維，用以建立疾病和微生物之間的因果關係。不過那是19世紀末使用的一套理論，因為微生物學（特別是病毒學）的發展，這套法則的例外越來越多，於是有了修正版。修正版是由「Fredricks and Relman」在1996提出：1. 在絕大部份生病的個體可以找到病源體的核酸（DNA或RNA）；2. 在健康的個體可能會發現極少數病原體的核酸；3. 病況緩解的時候，核酸的數量會減低到甚至量不到，病況復發的時候則反之；4. 核酸的數量和病情一同起伏表示此核酸跟此病有極可能有因果關係；5.  從序列推斷微生物的性質應該與該組的生物體已知的生物學特性一致；6. 組織病理的細胞層面上應該能特定的將病原體的核酸定出來 7. 微生物因果關係的證據應該是可以重複的。如果從傳統的定義（即使是1996年新修訂）來說，癌症並不是傳染病。

But（我知道這個梗玩爛了!），某些族群的癌症傾向比一般族群高得非常多，甚至有些間接證據認為癌症的發生率受到某些傳染疾病的影響非常大。在下第一時間想到的對應有：1. 肝癌跟B型肝炎；2. 子宮頸癌跟人類乳突病毒（HPV）；3. T細胞瘤跟人類T細胞病毒第一型 (HTLV-1)。台灣在新生兒大規模施打B肝疫苗和高危險群大規模施打B肝免疫球蛋白之後，新生兒肝癌的比例明顯降低；而且在B肝帶原肝癌病人身上，會發現B肝病毒的基因有嵌進肝癌細胞的痕跡。幾乎所有的子宮頸癌病人都有感染過HPV（這也是為甚麼會推HPV疫苗的原因），更別說HTLV-1跟T細胞瘤的時序關係了。從這個角度來看，或許癌症有可能是一種會傳染的病。這個假說有幾個問題：1. 傳染的是病毒不是癌症；2. 不是每個被病毒傳染的人都發生癌症；3. 癌症本身是一種多因子的疾病。科學的說法是人類癌症的『危險因子』會傳染，不過目前沒有人類癌症直接傳染的證據。

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「任醫師，恭喜你要退休了！」門診小姐拿出大家準備好的小蛋糕…

「再過五分鐘，新來的小兒科醫師就會來接班了，妳們不要欺負新來的醫師。」我微笑的說道…

「剛剛那位女醫師有先過來，還拿著喜帖要給你；不過你剛剛還有病人，她先去人事部了。」吃得滿嘴奶油的小姐，把喜帖遞過來。

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你這個不肖子。老爺爺破口大罵。

反正你錢那麼多，借我花一點又不會怎樣。不肖子玩著手機說道。

你、、、我給你氣、死、了。說時遲，那時快。老爺爺連話都還沒說完就捧著心口，倒了下去。

接著場景飛快的轉到醫院，一群人會憂心忡忡的守在急診室（不肖子還是在玩手機）。

醫師登場的第一句話：「你們是病人的家屬嗎？現在情況很危急」。不肖子立刻丟下手機，勒住醫師的領口，嗆聲「給我救到底（死老頭還沒把遺產都過戶給我）。」

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為什麼一開始會寫這篇＂淺談瘦肉精＂呢？

原因不是我M屬性發作，也不是我有救國救民的樂寫情操，只是因為我們家洗腎室的腎友看到電視，剛好看到電視正在強力放送瘦肉精，憂心忡忡的問起：千羽醫師，那是甚麼東西呀？看起來好像很毒？洗腎洗不洗的掉？

當然，當時我只能回答第一個問題。但是本著好奇心，還是把能找到的論文和資料讀過。（這是前一家醫學中心的訓練，任何熱門生物和醫學問題，都必須在全科meeting上簡報，避免病人問起而醫師一問三不知。）

我讀paper的時候看到『1980年代早期，畜牧業者就已經確認在家畜的飼料裡加入β-agonists會使飼料的代換效率（換肉率）更好，而且家畜會長更多的瘦肉』，心理其實是覺得很怪。

為什麼業者會有事沒事餵家畜β-agonists？

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真沒想到畢業十幾年，連內科專科醫師和腎臟專科醫師資格都拿到以後，還有人嗆說＂你那裡畢業的＂，可惜我已經遠超過跟別人逞強鬥狠的年紀很久了。

有仔細看完上一篇文章並且有去看那6篇附註的讀者，應該會注意到幾個有意思的地方。既然有人一直看不懂，只好稍微寫清楚一點。

＂聯合國糧農組織與世界衛生組織(FAO/WHO)食品添加物會議提出ADI為1μg/kg b.w.

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台灣社會一直有一個很可笑，或者是說讓人很昏倒的狀況，就是對某些『權威』有莫名的崇拜；另一個更讓人昏倒的是，對某些『毫無根據』（像獅子的鬃毛可以治禿頭）的事情，又會因為媒體的推波助瀾，而深信不疑。從最早的三聚氰胺、狂牛症、塑化劑、流感疫苗到現在的瘦肉精，都可以看到台灣社會近乎「暴走」的現象。常常只要媒體一放消息，上級就作出某些蠢笨的決定（像「塑化劑門診」這種鬼玩意），醫師們就疲於奔命。記得之前媒體號稱台灣發現狂牛症首例（當然是假的，是筆者的疏失這是個可能病例，由英國境外移入），一堆人跑到醫院裡要求作檢查，害我還以為狂牛症真的大流行（要不然那裡跑來一堆腦殘）。本來以為塵埃落定，沒想到總統選舉一結束，美國牛肉再次來勢洶洶的捲土重來。還以為又要被狂牛症轟炸好幾個月，結果這次無聲無息，反而是『瘦肉精』這個新歡一躍佔據各大報的頭條。不出所料，瘦肉精有多毒，會怎樣影響民眾健康，沒兩三天就在街坊小巷的言談中流竄；居然還有『地球防衛軍女元帥』發起「救地球、保健康向牛肉說NO」的活動。（我絕望啦！我對這個不分青紅皂白就要救地球的台灣絕望啦！）笑！老話一句，畢竟這裡是談科學的blog，先別管那些搞笑活動，我們來談談『瘦肉精』。

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從一開始寫blog到現在，這裡我都當作一個純「科學和醫學」的園地。以一個個性不怎麼好的人來說，寫blog有時候真得很悶。明明文章說的再清楚不過了，有些讀者還是讓人不敢恭維，問出一些讓人笑破肚皮的問題。等到笑過之後，就覺得有點恐懼，或者應該說是心寒。我們的科學教育到底教給了民眾什麼？

大約在4年前，醫學界和科學界就經歷了美國牛肉開放進口的風暴。那時候媒體聚焦在『狂牛症』，媒體所謂的專家們（天曉得哪門子專家），靠夭美國牛肉有多危險多危險，這部分的爭論在友站阿伊的Lab有完整的論述。暫且讓我模仿一下那些認為美國牛肉危險的專家： Prion會傳染狂牛症（對）；美國曾經有人被傳染狂牛症（對）；狂牛症目前無藥可醫（對）；美國會在飼料中添加動物性蛋白質（對）；狂牛症會因為牛吃病牛作成的飼料傳染（對）。綜合上述，吃美國牛肉會得到狂牛症，美國牛肉非常的危險。是的，上面的敘述都是對的；但是，結論正確嗎？

讀者有沒有發現，上述的流程就是政府或者是某些學者專家「催眠」信眾的作法。當然不止美國牛肉，流感疫苗和輻射線也都是如此。回過頭來看blog的留言，不就是這種思維下的產物嗎？

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對一個專職醫師以及半個業餘科學家來說，今年真是不折不扣的『愛滋年』。這輩子大概很難在看到愛滋議題有如野火燎原一般，不斷的有新事件發生。萬萬沒想到，到了年末還有這樣大尾的事件！是的，你猜對了，就是開發愛滋新藥的『宇昌案』。我猜一堆人看到這裡，就要開始大哄大叫誰有罪誰沒罪了（笑！）。不過這裡是談科學的blog，我想先來談談新藥的開發。 

一般的民眾大概都不太清楚藥物的價錢，80%的民眾一聽到藥物實際的價錢，大概都會大喊：「夭壽歐！黑心藥廠居然賺救命錢。」我們先來猜測一下某一個新藥的價錢吧。Everolimus是腎癌末期病人其他化學治療失敗後，第二線的抗癌藥物，藥物劑型為口服藥錠，用法為一次10毫克（0.01公克），一日服用一次。請各位讀者猜猜，這藥一粒多少錢？跟黃金比起來是誰貴？

幾乎所有的新藥都會跑一個既定的流程，這是科學醫學昌明之後的結果。這個流程基本上保證了，上市前的藥物會經過嚴格的檢視，包括安全性、副作用、有效性、長期使用後的作用以及上市之後的追蹤。目前，大部分的新藥都遵照『邪惡美帝FDA』的流程在跑。各位觀眾，問題又來拉！大家再來猜猜，有幾%的藥物能跑完整個流程而上市？平均要花幾年？平均要花多少錢？

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台大愛滋器官移殖事件發生之後，越來越多的資訊浮出檯面，事件的全貌也慢慢的浮現。目前醫界認為真正的問題不只是出在協調師和檢驗師的傳達失誤上面，而是在這個登錄過程沒有其他人可以double check，這就是愛滋事件的最重要疏失點（這裡有實際的流程）。可想而知不只在醫界掀起颶風，連整個社會都被撼動。本來這個事件可以是一個機會，讓整個社會去思考，如何妥善的面對和處理愛滋病的爭議。

不過，目前看起來跟本是反其道而行，更糟的是還把整個同志社群拉下來大鍋炒。那些平常靠爸靠母醫德的醫界大老完全禁聲，深怕動輒得咎；而基層醫界推動的『法定傳染病列入註記健保卡電子資料』，更是讓ㄧ些人權鬥士和關懷愛滋團體完全爆走（初號機同步率超過400%）。正確的態度來自正確的知識，這是我在前幾篇文章的話。與其做些無用的口舌之爭（歧視之類的芭樂），倒不如誠誠懇懇的作分析，讓支持者和反對者都再次檢視自己的論點。話先說在前面，在下是基層醫療的一員，如果這樣就認為這篇文章必有所偏頗，那就左轉不送了。

我並不想拿一大堆數據出來，這樣我猜反對者連看都不想看（想看的再留言吧），我打算先從一個真實案例開始。從前從前（笑！超老梗），有ㄧ個病人是HIV infection在甲醫學中心確定診斷，甲醫學中心的感染科醫師告訴病人，如果身體有任何不舒服，盡量到甲醫學中心來求診！病人覺得非常的奇怪，以為甲醫學中心的醫師想要賺他錢，就當屁話不在意。某天病人有咳嗽、流鼻水、輕微發燒（37.8℃）的症狀，想說甲醫學中心太遠了，就跑到附近的診所就醫（當然沒說他是HIV infection的患者）。診所醫師診療後，認為是普通感冒，給他三天口服藥，囑咐他萬一還不舒服三天後回診！三天後回到診所，流鼻水有改善，但是咳嗽和微燒的狀況還是持續；診所醫師認為是非典型肺炎，再加上抗生素治療。又過了三天，症狀就是咳嗽和微燒，這時候診所醫師也覺得不對頭了，強烈建議他要去大醫院！

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『I see You！』電影愛好者應該馬上就猜出這是哪一部影史留傳的電影，就是那部全世界最賣座的電影阿凡達（Avatar），這是一部纏綿悱惻、環保芭樂…咳咳！這一部影片開啟了一個新的觀影世代，影片不再是平面。你的視覺會跌進那個世界，騎著飛龍上天下海；或者漫步跳躍在叢林之間，花瓣紛紛飄落，然後暈車（動暈病）吐到爬不起來。（就像在下一樣！）如果讀者以為這是篇影評，那就大錯特錯啦！我們來談談What do we see？

視覺可以說是演化最重大的突變之一，除非在無光的環境中，要不然視覺不但可以獵食，更可以躲避危險。大部分的草食性動物，兩眼在頭的兩側，以得到最佳的視野（用以早期發現掠食者）。而大部分的掠食者，眼睛則在頭部的前方，因為立體視覺和距離感對於補食大有助益。阿凡達就是巧妙的利用了人類的視覺，讓你『看到』或者說讓你的腦袋誤以為你看到了一個世界。

基本上，關於視覺的很多功能都是在出生後才發展的，立體感是其中一個，畢竟在肚子裡，胎兒無法看到也無法想像立體感是甚麼。眼科學的教科書也有解釋，立體感必須在半歲之前發展，不然就永遠沒有了，這就是為什麼現在有些先天性的斜視，在有些醫療中心是主張儘早手術（一歲以內），因為大腦發育不能重來。很多動物實驗，用貓跟猴子做遮掩的實驗。如果早期讓實驗動物只用一隻眼睛看，在大腦的LGN 146層（對側來的fiber）會明顯變薄，大腦處理視覺的部分就會發育不良。不過，立體感的能力是有程度的不同，小兒眼科檢查立體感就是看蒼蠅跟圈圈。基本上只要兩眼有一點fusion就可以看到蒼蠅，但是最後三個圈圈就有點難。必須要兩眼binocular vision都是用黃斑部在fixation才有辦法看到，這就是為什麼有時候可以用立體感測詐盲，因為病人以為立體感跟視力是兩回事。

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兩三天後回頭看看颱風當天頭痛時寫的文章，老樣子，要討論的東西太多，整個文字的掌握力就變差。這篇文章所包含的內容，如果要仔細討論最少可以分成三到四篇2000-3000字的文章，硬塞在3000多字裡面說完；又為了避免文章看起來太龐雜，刪去了不少的解釋，搞的文章有些純學理的部分很生澀。本來想說反正維基百科資料一堆，這點困擾對於這個議題有興趣的人不算太麻煩，現在想想這不是個負責任的態度（讀者請原諒Orz）。這還是前一篇文章問題比較小的地方，後面還有一些比較難處理的失誤。

有看兩次以上的讀者大概有注意到，在下小修過很多次文章。沒有大規模的改動，但是有把一些資料給予連結，或者是修改一些說話的語氣（娘娘說語氣要儘量客觀中性），基本上有修改的地方都用不同顏色的字和刪節線標出來。

這幾天在噗浪跟blog有讀者對這篇文章的一些批評指教，事件目前也過去了幾天，越來越多的事實（？）暴露出來，現在再來回頭看這事件的法律層面（不，我沒打算談處罰的部分，那個意義太低了），這比一開始想像的爭議還大的多。法律層面最重要應該討論是其立法精神、法條的適用性、以及執行的問題，而不是把法條抄一抄而已。法律也不是我的專長，我只能指出目前跟AIDS有關的法律而已。AIDS、法律、病人隱私和醫學倫理的爭議，這個部分真的寫的太爛，算是前篇文章最大的敗筆（本來是不想繼續談這個的，不過有鑑於這是不少噗友的疑問，而且也是衛生署和愛滋團體強烈反對的點，等到我資料收集好以後會開一篇新文章來談；包括愛滋病要不要健保卡註記，器捐中心能不能連線到疾管局，以及醫師的保密義務）。

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想不到短短的ㄧ個月就發生兩件跟愛滋病有關的新聞，第一個事件發生的時候，本來就想來寫一篇文章來討論台灣面對愛滋病患會發生的問題。不巧，在下懶病發作，想說寫了也只是狗吠火車，文章才寫了大綱就放在那裡生蟲。萬萬沒想到，這次發生的愛滋病爭議更大，根本是原子彈爆炸的等級。不只牽涉到健保局、衛生署、醫護人員、以及器官移植的倫理，還有醫療法規、家屬，甚至很不好聽的搶案子。台灣在面對愛滋病患的時候，一直都有非常嚴重的偏見，包括同性戀、毒蟲、濫交、和變態…等等。即使是醫護人員，碰到愛滋病人的態度也不一樣（即使是在下也不例外），當然並不是不想醫療病人，而是瞭解愛滋病的傳染途徑之後，對於自己的防護會加強（當然，才不會穿太空裝咧）。愛滋病可以討論的東西太多了（光社會議題就可以寫好幾本書了！），在下打算把文章簡單的分成幾個部分，包括愛滋病的傳染，跟愛滋病相關的醫學倫理，愛滋病與台灣法律，以及台大事件的省思。

 大概有讀者會認為，拿愛滋病的傳染來寫，根本是湊字數（被發現了），畢竟這個疾病已經研究超過30年，網路上的資料多不勝數。雖然網路上的資料這樣多，但是我猜除了某些特定領域的讀者，絕大部分的讀者知道的只有：這是病毒引起的疾病，是個醫不好的絕症，主要是因為同性戀和打毒品傳染；看到愛滋病人就指著說＂有愛滋＂，然後閃的遠遠的。在下不希望看完這篇的文章的讀者也是這種態度，所以想把正確的知識傳達給讀者，只有正確的知識才會有正確的態度。

 愛滋病其實是俗稱，正確的病名是後天免疫缺乏症候群（Acquired Immune Deficiency Syndrome）。因為人類免疫缺乏病毒（Human immunodeficiency virus；HIV）進入人體之後，病毒感染免疫細胞（輔助型T細胞、巨噬細胞、和樹突細胞），並且在免疫細胞內進行複製，最後破壞免疫細胞，特別是輔助型T細胞（Th4 cells請看科學的魔法子彈？）。從前篇文章就知道，T細胞可以說是免疫系統的關鍵，一旦T細胞被病毒殺光，人體的免疫力自然就不能對抗病原體（好像城池裡面光有士兵沒有將領，面對一波波的病原體攻擊很快就棄械投降）。輔助型T細胞在血液中的含量，就是後天免疫缺乏症候群（AIDS）的嚴重程度。

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談完了為什麼（Why？）我們來談談何時開始洗腰子（When？）。在目前的醫療上，一直是一個爭論很久的問題，那時候開始洗腎對病人最好？有專家認為，因為洗腎是一個侵入性治療，對病人的心血管系統有很大的影響，在可以的範圍應該盡量延遲。另一派的專家則認為，提早洗腎可以在病人腎臟衰竭併發症還不那樣厲害的時候，提早接手部分的腎臟功能，病人可以活的比較好也比較久。目前的研究顯示，因為糖尿病的併發症非常多而且嚴重，糖尿病的病人洗腎時機比一般病人來的早。

Oxford（牛津）的腎臟教科書明白寫出慢性腎衰竭病人洗腎的絕對適應症：高血鉀、出血傾向、體液鬱積或肺水腫、高血壓、尿毒性心內膜炎、尿毒症狀（嚴重的噁心嘔吐）、以及尿毒性神經病變。不過，在台灣依據教科書治療病人會被健保殺的屁滾尿流。咱們看看健保的規範吧！健保規定1. 絕對適應症：腎絲球濾過率 eGFR < 5 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr ≧ 10.0 mg/dl； 2. 相對適應症：糖尿病患者：重度慢性腎衰竭且eGFR≦15 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr ≧6.0 mg/dl，且伴有下列任何一種併發症者【註：重度慢性腎衰竭之定義為慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者】非糖尿病患者：重度慢性腎衰竭且eGFR≦10 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr ＞8.0 mg/dl，且伴有下列任何一種併發症者。有沒有看到問題？健保局非常要求數字，必須達到洗腎標準（SCr和eGFR）；事實上，很多病人因為肌肉萎縮的關係，SCr怎麼也達不到上面的標準，就一直被健保局刁難。這還不是最扯的，最扯的是再次申請的時候有：「三、相關檢查資料與說明：（是否嘗試停止透析、停止透析後之臨床狀況）必須再開始透析或持續長期透析之理由」必須填寫。我常常很想對健保局大吼，病人不洗就會死，要病人嘗試暫停洗腎，健保局要不要來照顧病人看看？現在的台灣不是依知識來治療病人，而是依健保法治病。

好了！現在確定要洗腰子了，要如何（How？）洗腰子呢？健保局的的內部討論（還沒明文規定，但是已經送達腎臟醫學會）的建議是：不洗腎、腹膜透析、血液透析、換腎。不要懷疑你眼睛沒有看錯，健保局的確把「不洗腎」當成其中的一個選項，某個不食人間煙火的傢伙都說：「1人洗腎，29個人不夠錢看病」，就請這些病人為了健保壯烈犧牲吧（不知道忠烈祠會不會有牌位）！這種形同自殺的選項，我也不知道健保局為何要醫學會審查，據說以後還要醫生四個選項都要解釋，我很好奇健保局官員要如何跟病人解釋不洗腎的選項。

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為什麼要洗腎？從上一篇腰子的功能就有提到，洗腎（腎臟替代療法）主要是用來替代腎臟的功能。如果腎臟因疾病損傷，腎臟功能下降到不足以維持生命的時候，就需要洗腎來協助。疾病破壞腎臟構造，降低腎絲球濾過量的過程稱之為腎衰竭。斯斯有兩種（笑！早就不只兩種了），腎衰竭也有兩種。根據發病的過程跟預後，腎衰竭分成急性腎衰竭和慢性腎衰竭（老實說，這個分法並不好，而且讓很多巫醫、神醫教有上下其手的空間）。一般來說，『腎功能降低到一個程度』並且『合併尿毒症狀』的時候，這時候就必須要洗腎。

俗語說「肝臟是沉默的器官」，常常都等到肝壞的差不多了，病人才有症狀要找醫師。But（讓我學一下九把刀），腎臟更是一個沉默的器官。假如我們把正常20歲男性的腎功能當作100的時候，讀者要不要猜猜看，一般病人腎功能要剩下多少才有不舒服的症狀？根據大規模統計的結果，沒有任何慢性疾病的一般人，大概會在25-45歲以後腎臟功能每年大約下降1（20歲男性的腎功能當作100）；而有特殊系統性疾病如高血壓、糖尿病或腎絲球腎炎，腎臟功能下降的速度每年達到5。所以大部分洗腎病人的年紀都比較大，而糖尿病高血壓的病人就會比較年輕腎臟就衰竭了。回到剛剛的問題，在「規則健康檢查」的狀況下，腎功能大約跌到50%以下的時候才會發現。如果沒有做健康檢查呢？病人有水腫、少尿、以及泡沫尿的狀況，通常腎功能已經跌破正常人的25%以下，距離需要洗腎只剩下跟一張紙一樣薄的距離。如果病人超會忍呢？等到水腫到重超過20Kg或者貧血到血色素只有正常人三分之一，為了病人性命著想，西醫會直接告訴病人病情嚴重到必須洗腎（這也是神醫教常常靠夭說：病人一去西醫院西醫就要病人洗腎）。

急性腎衰竭（在好幾年的爭論後，目前醫界逐漸用Acute kidney injury替代這個名詞）意思是指病人本來的腎臟是好的，因為急性的原因造成腎臟臨時失去功能（比如說：敗血症、心臟病、藥物、脫水、系統性疾病SLE等等，族繁不及備載），等到急性的病因治療好，病人的腎臟可以回復到一定程度（通常還是有所損傷）。讀者在這裡有沒有看到眉角？這也是某些神醫教攻訐洗腎最力的地方。神醫教祭司會大聲靠北某病人被西醫抓去洗腎，後來經過他的治療，病人就不用洗腎了。其實這是錯的，99%是病人當時急性腎衰竭不得不洗腎，度過危險期之後（神醫教都不會在急性期治療病人），腎功能逐漸的回覆，慢慢的就不用洗腎了。讀者可以想一想，如果神醫教真的那樣猛，早就全世界的醫師病人都跑來取經了，根本連嘴皮都不用耍。別忘了神醫教還有一個特產是中藥腎病變（Chinese herb nephropathy）倒是國內外知名，還寫進教科書千古流傳呢！至於慢性腎衰竭（目前醫界逐漸用chronic kidney disease替代這個名詞）的病人就沒有這樣好運了，本來腎臟就很差了，經過急性病因一折騰腎臟回覆不了，就這樣罷工了。通常這些病人的病情都會發展到末期腎病變（End stage kidney disease），必須要長期規則的洗腎才能維持生命。

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不務正業談了燒燙傷、疫苗、和醫學史，完全把自己的專業（有這種東西？）放在那邊納涼。行醫這些年以來，發現一些很有趣（或者該說哭笑不得）的事情，如果是當笑話看，那真的很有意思；如果是自己經手的病人，還真的笑不出來。更何況我從事的這一科，在健保實施之後，已經三番兩次的被當健保蠹蟲，號稱啃蝕了健保的根基。某人還說：「1人洗腎，29個人不夠錢看病」，我們這次就來談談『洗腎』！

當醫師這樣多年，最難跟病人和家屬啟齒的事情裡面，其中有一件事就是：「你必須洗腎了！」百分之九十的病人都會說：「我不要洗，別人都說洗腎之後都要一直洗。」家屬會說：「先看看好了，又沒有很嚴重，為什麼要洗腎？」洗腎就是這樣顧人怨的存在，更別說某些醫神教把洗腎（洗腎會把腎洗壞掉）批評得一文不值了。

洗腎並不單指我們常見的『血液透析』，它其實是一群醫療措施的代稱，真正的原文是腎臟替代療法（Renal Replacement therapy）。從原文「腎臟替代療法」望文生義，我們可以知道其實這是代替腎臟功能的治療。當腎臟因某些原因失去功能的時候，暫時或者是半永久的替代腎臟，幫助維持身體平衡，這就是「洗腎」（這個詞濫透了）。既然說到要代替腎臟的功能，當然我們就必須先去了解腎臟有甚麼功能。這部分在生理學也好、病理學也好、甚至在藥理學篇幅都大到讓人失去興趣（我絕望啦！）。說真的，原理是真的很難懂又複雜又恐怖；不過在下沒打算說那些無聊的機轉，我們就實際的功能來談就好。

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一開始寫淺談疫苗的時候，心中是充滿很多悲哀的。讀者如果在搜尋網頁如google、Yahoo還是Msn打「疫苗」來搜尋，都會看到一堆「疫苗是殺人的證據」、「接種疫苗的代價」；更極端一點，如果打「疫苗副作用」有「疫苗抵制行動報告書」；連「從現代醫學的角度淺談疫苗的罩門」種偽科學都出來了。從它們的言論你就會覺得，疫苗是外星人派出來毀滅地球的終極武器呀！

仔細去看它們的文章，大概會發現幾個共通點：

第一：疫苗的保護效力完全不可信（這群信徒都完全忘記天花當時肆虐世界死了多少人，而牛痘疫苗保護了多少人）；第二：就算沒有接種疫苗也不會有事（那是因為大部分的人都有施打疫苗，有了免疫力。病原體沒辦法廣泛傳播，以至於沒有感染那群笨蛋。這就是所謂的群體免疫）；第三：疫苗副作用害死很多人（科學醫學並沒有否認疫苗害死過人，前一篇文章也有寫了，有些人很倒楣的就是萬中選一）；第四：有西醫已經覺醒，拿出證據證明疫苗有自閉症嚴重的副作用。（後來，經過長時間的追蹤研究，證實那個騙子作假研究）；第五：那群信徒們可以提供完美的疫苗和醫療治療這些疾病。（我對自認為神的妄想症病人沒有辦法，請他們醫天花看看吧！）；第六：那個愛滋病藉由疫苗傳播的文章。（到底知不知道愛滋病只能在人類和黑猩猩體內存活？現在的疫苗都不使用人類血漿了！）；第七：疫苗含有汞（某神教還拿硃砂作藥呢！而且也不是所有疫苗都有汞，更何況自從2001年以來，只剩部分的流感疫苗含有汞）。上面的每一篇文章都極度的放大疫苗的不確定性，而完全忽視疫苗幫助了多少人；更甚者拿雞毛當令箭，用一堆早已過時或已經證明是網路假消息當作佐證，所謂的［因噎廢食］就是這種人。

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說了三篇自吹自擂的文章，有些讀者應該會忍不住懷疑，難道疫苗是如此的神奇，如此的無所不能？任何疾病只要作出疫苗，傳染病都可以迎刃而解？報紙上那些『專家』說的無效的疫苗呢？疫苗的副作用又是怎麼一回事？之前台灣沸沸揚揚的流感疫苗爭議呢？疫苗裡面到底含有甚麼成分？在下相信讀者的問題一定很多，且讓我們回到科學的原點，來談談為何疫苗會有效（Why？），疫苗如何產生它的作用（How？）。

有看前面塑化劑概論之二的讀者應該會慘叫。一點也沒錯，接下來就是枯燥無味，艱深瑣碎的疫苗作用機轉了，而且這個機轉比塑化劑麻煩多了。科學醫學到現在為止，也還沒有辦法掌握這個學問的全貌。我們只是在這片名為「免疫學」的海洋旁邊，撿起一小片亮麗的貝殼（疫苗）而已。我會用適當的比喻，請大家開心的享用吧！（苦笑）

我想大家在國中的時候應該唸過這樣的觀念：疫苗打進人體之後，會刺激免疫細胞產生抗體，這時候如果有真正的病原體侵入人體，被疫苗活化的免疫細胞就會分泌抗體抵抗病原體，這就是所謂的主動免疫。看起來很完美對吧！讀者有沒有想過，為什麼疫苗可以刺激免疫細胞產生抗體？如果沒有免疫細胞疫苗還能產生抗體嗎？如果真的像上面的機轉，為何有些疫苗要接種好幾次？

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說了兩篇世界疫苗的防治之後，現在來說一篇屬於我們自己的故事。這是福爾摩沙最驕傲的公衛成就，在疫苗的發展史上也有一個空前的桂冠。這個疫苗防治的成功也鼓勵了眾多的科學家，疫苗不只是可以防治疾病，它還可以降低癌症的發生率。是的，這是我們對疾病的戰爭，台灣的「B型肝炎聖戰」。

在有案可查日治時代，醫療紀錄就發現台灣的肝癌跟黃疸性肝炎特別多，特別是會造成小孩子的黃疸肝炎流行。那時候的醫生懷疑是ㄧ種傳染性的疾病，不過一直沒辦法純化病原體（後來知道原因，B型肝炎病毒只感染人類、黑猩猩、和長臂猿）。直到1965年，才找到B型肝炎的表面抗原（那時候是從澳洲原住民血清中發現，所以又叫做澳洲抗原），終於有一個標記可以來檢驗台灣的B型肝炎到底有多少病人了。要不要猜猜台灣在民國54年B型肝炎的感染率大概是多少嗎？1%、5%、還是10%？當時的役男入伍前有抽血檢驗梅毒，台大醫院藉此分析了台灣役男的B型肝炎感染率，高達16.5%（一般台灣的統計都在15-20%之間）。同時，因為有了B型肝炎的表面抗原這個標記，也拿來作與肝癌相關的研究。研究團隊利用「公保」的病人，追蹤六年多之後，B型肝炎的病人得到肝癌的危險性比一般人高出98倍以上。

B型肝炎疫苗一開始是怎麼作的呢？在1970年代，由於B型肝炎病毒的特性（B型肝炎病毒只感染人類、黑猩猩、和長臂猿），沒辦法大量培養，醫界用土法煉鋼的方式（把肝炎患者的血清加熱到97度），作出第一支疫苗（真是超低科技的）。所以那個時代的B肝疫苗作法是：取得B肝帶原者血漿，經過各種處理將B肝病毒去活化，仍然保持B肝病毒免疫活性。

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WHO經歷天花防治大成功之後，處心積慮想要滅絕第二個也是傳播廣泛，後遺症嚴重的疾病。老樣子，這個疾病一旦發病沒有確切的治療方法，後遺症就像天花的麻子一樣清楚可見；這個病原體的唯一宿主就是人類，目前有非常有效的疫苗預防。讀者不妨猜猜看，是哪一個疾病有這個榮幸，變成第二個被人類滅絕的疾病？（提示，美國唯一連任四屆的總統。）是的，就是小兒麻痺，學名是急性脊髓灰質炎。

小兒麻痺在人類歷史上也是有案可查，悠久無比的疾病。遠在古埃及在十八王朝時（前15世紀）出土的石板畫，就很明確的畫出小兒麻痺病人的姿態。1789年，臨床醫師Michael Underwood清楚描述並且定義小兒麻痺。後來西方醫學經由微生物學的發展，明確的將小兒麻痺病毒歸在「腸病毒」；傳染途徑藉由「人傳人」、「糞口傳染」（簡單的說就是食物和飲水受到病人的糞便汙染）；好發季節是溫帶地區的夏季與早秋或是熱帶地區的雨季。從上一篇就知道，醫學最重要的發現是『改善衛生環境』。在疫苗發展之前，人類就從改善生活環境成功的減低了小兒麻痺的威脅。但是還是不夠，並不是每個地方都有衛生的食物和飲水，小兒麻痺疫苗就這樣發展出來。

說到小兒麻痺疫苗，我想這個小學就教過了：沙克疫苗和沙賓疫苗。可是很少人知道，這兩位名留青史的人物，在努力製造疫苗的時候，發生非常大的衝突，甚至互相攻訐（我猜是：既生瑜，何生亮？）。沙賓博士曾批評沙克的成就：「你也可以走進廚房去做他（沙克）所做的事，他一生中從來沒有任何創見。」不管怎麼說，沙克博士仍然拿下了第一個成功的小兒麻痺疫苗的桂冠。而且美國經由沙克疫苗的防疫注射，從1952年的58000人感染（1955年開始施打沙克疫苗），1957年病例減少到5600人。

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西方醫學自十九世紀下半葉，才逐漸成為我們熟悉的「科學醫學」，簡稱「西醫」。關鍵在科學，科學是轉化西方醫學的主要力量。現在西醫藉由科學的發展，從本來的草藥迷信，一路發展到器官移植和基因治療。但就一個業餘的醫學史愛好者來說，器官移植和基因治療不過是bonus。科學醫學對人類文明真正的貢獻，我想第一名毫無疑問是「改善環境衛生」；第二名是「疫苗」；第三名才是「無菌技術和抗生素的發展」。這也代表著醫學的思維，『預防勝於治療』。

「改善環境衛生」雖然是第一名，醫學在這裡扮演的角色並不吃重。十九世紀歐洲工業革命與都市化，造成龐大的貧民窟和受剝削的工人，人口的衛生健康變成了嚴重的問題。除此之外，海外貿易則引進霍亂等新的致命流行疾病。人口大量的集中，倘若環境衛生不佳，流行病接踵而至。若有乾淨的飲水和食物，排泄物適當的排放，都市化才成為可能。誠然是醫學建立起理論，但是環境衛生的改善仍然得力於公衛人士的推動，與政治和經濟的角力。

這裡我們來談談算是醫學最自豪的成就之一：疫苗的發展。談到疫苗的發展，醫學就免不了拿出「天花」來說嘴。現代的人對於天花的知識大概只剩下畫畫和書上的記載了，如果不是醫學史紀錄血淚斑斑，天花可能就只是個名詞罷了。在16世紀，80%到90%的北美原住民死於天花。16-18世紀，每年死於天花的人數，歐洲約為50萬人，亞洲約為80萬人；而整個18世紀歐洲人死於天花的總數，則約在1.5億人以上。據WHO估計，在二十世紀的100年內，總共約有3至5億人死於天花。到了1967年，據國際衛生組織的數字，當年仍然有1500萬人感染天花，當中200萬人死亡。

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寫在本文的最前面，這本來是我之前寫在噗浪裡面一系列的健保對談。主要的目標是討論，為何這樣的制度，會走到倒閉好幾次的狀況？為何現在有「四大科皆空」、「醫療人球」、「藥價黑洞」的問題？為何醫界普遍認為「二代健保」幾乎不可能改善健保的財務狀況？當然，身為醫界的一分子，絕大部分的時候是用一個面相（就是醫療提供者），去看健保的問題。如果讀者認為這樣失之公允，還是可以仔細思考我的論點（我不認為自己必然是正確的，我只是點出健保宣傳下掩蓋的現象而已）。如果有讀者是屬於「醫德萬歲」、「現代的醫生都沒有醫德」的信徒，我想您大可以不必理會這篇文章，左轉不送！

全民健康保險，簡稱全民健保或稱之為健保。這是台灣有史以來規模最大的「制度實驗」，牽涉的金額之大（2004：3500億元，當然現在更高），跟民眾的切身相關也都是史無前例的！這個大規模的實驗，在實施15年之後，經過中間不斷的虧損，以及醫療不斷的進步，醫療費用不斷的上升，已經逼近完全失敗的地步。（我猜大概有人會問，為何醫療進步會使醫療費用不斷上升？這個又是個大哉問，簡單打一個比方：手機剛面世的時候非常的貴，由於半導體技術不斷的進步之後，一般的手機降價的非常快。最新的手機還是一樣貴甚至更貴，不過比之前手機多了好幾百種的功能。醫療的進步也是如此！）

醫療保險是一種很常見的保險，主要為投保人應付無法預測的醫療服務需求及財務風險。原因是醫療的費用本身是屬於比較昂貴，而且「無法預期」。台灣的全民健康保險是從1995年3月起開始實施的，而且幾乎打從一開始就注定失敗，個人認為最主要的原因是【目的】和【手段】不一致造成的。

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如果說這幾個月台灣最紅的哲學書籍，毫無疑問一定是「正義：一場思辨之旅」。看了書以後，讀者就會知道，台灣在教這種需要思考、需要爭論、需要價值判斷的課程，程度連人家的ㄧ跟小指頭都比不上。在下上過很多醫療倫理的課（某些大老以為這樣會教出有醫德的醫生），幾乎沒有相對應的討論和價值判斷，很多大老就是以自己的價值當價值，強迫別人接受自以為是的價值，不管其他醫師的狀況是不是不一樣（對！我就是在飆醫德醫院的急診醫德）。

『正義：一場思辨之旅』在Youtube上有桑德爾教授的上課影音，非常的精彩，遠比書要來的生動活潑許多。建議大家有時間的話，可以配合和書一起看，一起去思考，哪一個價值觀對『你』來說是最重要的。在第一課的時候，桑德爾教授提到兩個非常有意思的經典案例：一個跟急診有關，另一個跟器官移植有關。在醫療倫理裡面，都是爭論許久的問題，甚至衍伸出很多不同的思考。台灣的醫療倫理長期都卡在安寧照護，以及健保和治療的角力。我們今天暫且放下這兩個主題（安寧照護、健保和治療），用桑德爾教授的兩個案例，來談談醫療倫理。

遠在BC400年前，醫學之父「希波克拉底誓詞」已經明白的說出基本醫學倫理的輪廓。經過幾世紀的科學演變、人權的抬頭、到基因科技的發展，醫療倫理也不斷的演進。目前，絕大部分的醫師都同意醫療倫理的四大原則：尊重自主（The principle of respect for autonomy）、不傷害（The principle of nonmaleficence）、利益病患（The principle of beneficence）、公平正義的原則（The principle of justice）。

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行醫這些年來，手中送走很多條人命，勉強救起一些人，運氣很好的只上過一次調解委員會。告到你死我活的醫療糾紛，卻在身旁的醫師不斷的上演。與其說是恐懼，不如說是悲哀。

另一方面，看到醫界大老在那邊靠北醫療疏失啦，還引用錯誤的資料，來恐嚇民眾，更是老大不爽。「黃院長亦表示，台灣每年約有十萬人死於醫療疏失」，拜託一點好嗎，台灣99年死亡人數官方統計是145,772人，台灣每死三個人就兩個人醫療疏失？黃院長你老年癡呆了嗎？拿美國國立衛生研究院To Err is Human的報告（美國每年約有 44,000人至 98,000 人死於醫療疏失）就直接套在台灣的頭上，你的科學精神是不是被狗吃了？

醫療糾紛跟醫療疏失是兩碼子事，會造成醫療糾紛的原因通常不是醫療疏失。（笑！好像繞口令）真正醫療糾紛的原因通常是病人的結果不好，跟醫療疏失的關係並不大。根據美國的統計，大約只有10%的醫療糾紛裡面是真的有醫療疏失；而發生醫療疏失的病人裡面，大約只有8-13%的家屬提告，大約10-17%的醫療疏失是誤診。

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買這本書純粹是個意外，一時「手滑」就在博客來定了。本來是有點後悔啦，在求學的過程中，對血液的知識就已經不陌生了，買了一本自己可能通通都了解的東西，老實說有點浪費錢。不過，看完書之後真的很喜歡，想說把我的感想記錄下來。這本書不單是在討論血液的科學，也是在述說人類對血液的看法和血液學歷史的進展。跟知識比較起來，我還更喜歡血液學的歷史一點，因為血液學的歷史可以說是西方醫學演進的縮影。

血液大概是人類歷史中，正義、靈魂與邪惡的化身：我們常用滿腔熱血來形容愛國志士；聖經裡耶穌流血洗淨世人的罪孽；燕赤霞用血液劃出的太極借法力屠妖（疑!）；五千年前的埃及人認為血裡面有陰氣，放血可以排出毒氣；亞里斯多德提出心臟是人類的靈魂，血液則相當於靈魂之窗。現代人大概會哈哈大笑，以前的人真的對血液一點都不了解。當我們看著紅血球、白血球、血小板的時候，這代表著醫學的知識經過數千年的追尋才到這個地步，並不是一蹴可及的。

心血管系統分成兩個系統，一個是體循環，另一個是肺循環。心臟把血液打到動脈，經由微血管跟靜脈連接，再回到心臟。連小學生都朗朗上口的知識，在醫學史裡，直到17世紀才由英國的哈維所描述出來。在哈維之前，有一個超古早的血液循環學說（加倫學說）：「他認為動脈由心臟所出，其循環物質由心臟製造，這些循環物質會逐漸消耗掉。靜脈則由肝臟而出，內含物由肝臟製造，也會被消耗掉。這個想法被當成經典，自公元二世紀一直流傳到十三世紀，超越千年之久。不只在歐洲廣為接受，也傳到伊斯蘭教的國家。」流傳在久的經典，隨著解剖學的進步，以及顯微鏡的發明，後來被證實是錯誤的。我並沒有貶低加倫學說的價值，以當時所擁有的知識水準，加倫學說能夠完美解釋當時學者所觀察到的血液循環的現象。

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台灣化學課本裡面，篇幅最多、面積最大、也最瑣碎的圖表，如果元素週期表說第二，那第一名一定是從缺的。大家對元素周期表的印象，應該是惡劣到不行，背得要死要活，考完試大概就已經丟到太平洋，發誓再也不會看到那個「有缺角的城牆」一眼。

當然，這是台灣科學教育的問題，只急著把知識塞到孩子的腦袋瓜裡，卻不了解囫圇吞棗的結果就是「落賽」。這本書最有意思的地方，他不是用那種學校老師的教法來說週期表，不會要你一開始就背氫、鋰、鈉、鉀、銣、銫、鍅（光背這個鬼玩意，我的化學魂就燃燒殆盡了）。他是從一個又一個的故事，去說明這個元素的特徵，這個元素是如何發現，如何加入元素的週期表；或者從不同的角度切入，這些元素是如何的互動，如何的和人類產生關係。

元素從哪裡來？這還真是大哉問，目前大部分的科學家都相信，在「大霹靂」的十分鐘之後，氫原子就產生了（這也是宇宙中最豐富的元素）。其他種的元素呢？就是由夜空中ㄧ閃一閃的星星製造，恆星的核心就是煉金術士夢寐以求的八卦爐（疑？）。恆星儲存的氫是有極限的，用完氫之後就開始使用氦，而氦可以形成的元素就很多了，一直到合成「鐵」為止（因為核融合比鐵還重的元素並不能產生能量，反而要消耗能量）。更重的元素從哪裡來？就來自恆星燒完鐵之後的大爆炸（超新星）。這樣多的元素，才構成了這樣奇妙的世界。所以有句俗話說：「我們都是星星的孩子」，信哉斯言！

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    在很久很久以前，我曾經是某一群少女團體的歌迷，雖然歌唱得很普通，跳舞也很普通，『年輕正妹』仍然得到了很多注目（男人就是這樣）。演藝圈淘汰換新比翻書還快，在大批的日（AKB48）和韓（少女時代）的競爭之下，這個少（？）女團體幾近拆夥。我已經不是她們的迷，老實說他們在哪邊辦活動，在哪裡討生活，我一無所知。直到某一天，一場拍戲的意外，她被火紋身，傳播媒體瘋狂的報導，我再一次的看到之前熟悉的臉，以及令人膽戰心驚的傷勢。

    根據當時的報導，她受到全身百分之四、五十的二到三度灼傷，受傷的地方主要是背部和腿部。沒記錯的話，受傷後的隔天，就包機直接返回台灣的林口長庚。從那時的電視新聞來看，她並沒有插管，看起來意識也清楚。於是，網路上就有兩派（擁偶像以及反偶像）大戰。那些偶像命的人說：發生了這樣危險的事，我們要替她祈福，希望她快快痊癒，再次站上舞台。另一派則說：看起來一點也不嚴重，根本就是在炒新聞，搞不好沒多久又會三人合體出來騙錢。看到這裡，不止是想苦笑而已，難怪台灣的醫療世界知名，而台灣人民的醫療常識也是世界知名的爛。

    除了『沖、脫、泡、蓋、送』以外，你還記得多少的燙傷常識？或許還有燙傷分成一度、二度和三度，還有呢？燙傷在醫療上是屬於整形外科，燙傷的病人基本上是獨立於其他外科病人，有一個專屬的燙傷病房以及燙傷加護病房。在計量燙傷病人的嚴重程度的時候，有一個超簡單的算法，那就是『二度和三度燙傷體表面積比率≒死亡率』。你沒看錯，就是約等於死亡率。她受灼傷當時的粗估死亡率高達40-50%，也就是大約有一半的機會就香消玉損，她當時能活下來，除了運氣，是因為長庚擁有全亞洲前幾的整形外科，以及燙傷加護中心。約在同時期，有一個狠心的父親把孩子丟到滾燙的大鼎之中，送醫的時候高達80%的燙傷。大家應該知道了，從醫學的概算，這位嬰兒的死亡率高達80%，果然隔天就不治去世。或者有人會很好奇，既然沒傷到頭腦，心臟、肺臟和肝臟等等重要器官，為何死亡率高到嚇人呢？

    要回答這個問題，就必須從皮膚的功能來談起。皮膚一般來說有七個功能：保護作用、調節體溫、感覺、分泌作用、排泄作用、吸收功能、以及合成維生素D。其中，對人體最主要也是不可替代的，就是保護功能。想像一下，人體是一座城堡，平常有幾個城門供貨物和廢物出入，城外幾乎有數不清劫掠民族（病原體），覬覦城內肥美的資產，隨時隨地都想『搶錢、搶糧、搶女人』。但是城堡的城牆（皮膚）堅不可摧，不但保護住城堡內重要的水資源不至外洩，還有巡邏員日日夜夜在城牆內站崗，根本是無懈可擊。某天天外飛來大火，把城牆燒毀大半，那些劫掠民族怎可能放過這個大好機會，立馬揮軍直入，城池內就變成了劫掠民族的遊樂場。從上面的比喻，大家應該可以粗略的了解，為何燒燙傷面積對死亡率有這樣大的影響了。

    燒燙傷病人在醫療的時候，是一關過一關的。燒燙傷病人剛到醫院的時候，最重要的事並不只是傷口，而是要想辦法維持病人的生命徵象（就是所謂呼吸和循環系統），特別是臉部燒燙傷（有呼吸道灼傷的問題），以及胸部和背部燒燙傷。這裡稍微解釋一下胸被燒燙傷會面對到的問題，讀者應該都有烤過肉吧！烤肉的時候會看到肉片烤熟的時候會捲曲，體積縮小。胸背部分的皮膚也是如此，會捲曲、體積縮小，然後就像一件過小衣服綁在胸口，限制住胸廓的運動，以致不能呼吸。面對這種窘境，治療的方法是「切開壞死的皮膚肌肉」。在長庚燙傷加護中心的時候，面對過一個90%燙傷的青年，就有這樣的燒燙傷（胸口的燒傷那個不是傷，是死）。局部麻藥根本不用打，因為皮膚已經完全的壞死了，沒有局部的痛覺，切開他的皮膚和肌肉，流出的不是血，而是組織液。當然，病人隔天就過世！

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    很久很久以前，在網路上看到阿伊這篇文章科學的態度，心裡的想法是：「哇賽！簡直把中醫的困境用一般人也懂得語言寫出來。」從那篇文章之後，網路上浮浮沉沉看到了很多中醫和西醫大戰的文章，大致上都脫離不了阿伊文章的範疇。身為一個西醫師，很容易就會碰到病人對西醫的質疑，以及對中醫的嚮往。本著醫療倫理的原則，都會跟病人說：「就去接受你相信的醫療，如果真的需要幫忙，而某種醫療拒絕你的話，西醫基本上是不會拒絕病人的。」

    來來去去這麼多病人之後，某天接到一通『溝通』的電話，對方大聲責怪我搶他的病人，被我質疑幾句之後，惱羞成怒的大罵：「你們這群西醫只會說科學，中醫不需要科學就能治療病人，科學對中醫完全沒有用。」噹一聲，就掛了電話。老實說，這個中醫師（？）的話，在下覺得很有趣味，中醫真的不需要科學嗎？科學對中醫一點用都沒有嗎？

    小時候很喜歡看武俠小說，武俠小說裡面，最神奇的武功，除了輕功以外，大概就是點穴了。武俠小說的神醫們，對穴道的掌握更是出神入化，可以用來麻痺病人、可以止痛、可以止血、還可以療傷。當然，現在的針灸並沒有這樣神奇，但是對於止痛、一些運動傷害、以及某些慢性疼痛的效果，讓西方醫學仍然非常的驚艷。西方醫學自從解剖學和生理學發展以來，對身體奧秘一直都抱持著好奇心。針灸神秘的效果，以及看起來不存在的經絡穴道系統，讓西方醫學一直提出各式各樣的理論，找方法去研究，試圖掀起針灸的神秘面紗。

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    網路上看到所謂「神創論」以及「演化論」的爭議，發現一些很有趣的地方。「神創論」跟「演化論」的信徒們，高舉著「真理」的大旗，網路上互相攻伐，想也知道是不會有任何交集。有些以捍衛「演化論」為職志的信徒，呼朋結黨聚集成一股勢力，不但認為支持「神創論」的信徒是巫師，連默默觀察的旁觀者也是異端，恨不得把他們通通綁到十字架上燒死。（笑！搞不好他們那些信徒是恨不得把那些異端，通通塞到洗腦機裡面，洗成「演化論」的忠貞信徒。）

    這篇文章主要是由於Seventeen網友寫的演化?怎麼演?如何化?，以及網路上一堆自以為捍衛「演化論」的傢伙，觀察其爭執筆戰之後的感想。個人並不是天主教、基督教的教徒，對神創論幾乎完全不了解，所以並無意拿神創論出來紮稻草人。主要想談談的還是學說的演進、科學與宗教的差異、以及所謂的科學的精神。

    在提演化論之前，先來談談一個學說如何被科學家相信，進而變成眾所公認的定律定理。一個新學說剛提出的時候，通常都是用來解釋舊有理論的不足之處。地心說（天動說）剛建立的時候，可以解釋常見的天體的運行，可是隨著不斷的觀察和科技的進步，不能解釋特殊的天體現象就越來越多。哥白尼建立日心說（地動說）就是根據自己的觀察，日心說比地心說更能解釋天體運動的運行。伽利略藉由望遠鏡的發明，成功的觀測到足以證明日心說的證據，日心說後來才慢慢的被人接受，成為科學界的共識。當然，古早日心說很多並不正確，包括行星的軌道、太陽實際上並不是宇宙的中心、大氣的移動…等等。經由後來科學的發展，慢慢的把日心說修正補完，才成為目前這樣子的理論。

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    其實一開始看到塑化劑醫材新聞的時候，心中可是充滿無限的髒話，特別是某位大老說：「洗腎病患洗了半天，到最後腎臟一直冒出水泡，根據國外動物實驗發現，塑化劑會造成腎臟細胞變形，並出現水泡，與臨床人體洗腎治療觀察不謀而合。」根本是狗屁到爆炸，簡直自己把科學家的尊嚴踩在腳底下，變成了神棍。與其相信狗屁專家，不如相信美國結合近幾年做出論文結論，才不會被那些神棍嚇到吃這個也癢、吃那個也癢。

     下文所有的資料來自FDA的文章 Safety Assessment of Di(2-ethylhexyl)phthalate (DEHP) Released from PVC Medical Devices

    在開始正文之前，大家先想一想，如果有同等量的DEHP，是直接打到血管裡比較會造成身體的損傷，還是口服比較會造成身體的損傷呢？

     DEHP廣泛的使用在以PVC醫材裡面。基本上你在醫院看到質料是塑膠、軟、管狀、以及袋狀的醫材，大部分都含有DEHP。下面這張圖表是美國用來設定暴露劑量的依據。這三個研究，DEHP進入體內的方法都是經由血管。

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    看了前一篇的文章，讀者對塑化劑在實驗動物及人體有怎樣的影響有粗略的了解。大概也知道塑化劑對雄性的影響比對雌性的影響來的大。可能讀者就開始恐懼，這個塑化劑真是劇毒，怎麼可以讓它使用在生活中巴拉巴拉的！恐懼來自無知，科學的精神在於既然知道會有這個現象，就應該找出塑化劑為何會有這樣的毒性（Why?），而且了解塑化劑如何去影響身體的器官和系統（How?）。

話先說在前面，下面會解釋基本的荷爾蒙和細胞的交互作用（如果不解釋荷爾蒙、受體、和細胞的交互作用，那一定看不懂塑化劑產生毒性的機制，請大家忍耐點。）。我會用適當的比喻，請大家開心的享用吧！

細胞本身請大家想像成變型金剛，變型金剛上面有非常多的鎖孔（所謂的受器Receptors），每一個鎖孔應對不同的鑰匙（荷爾蒙hormone）。變型金剛碰到狀況要出動的時候，變型金剛的老大會發鑰匙，鑰匙會啟動變型金剛的功能。例如：高速公路發生追逐戰，老大會發給變型金剛加速的鑰匙，一旦加速的鑰匙跟加速的鎖孔一結合，啟動之後變型金剛就會變形成法拉利，加速趕往高速公路的戰場。如果是空戰，老大就會發給飛行的鑰匙，有飛行機能的變型金剛就可以飛起來作戰，沒有飛行功能的只好在地上看了。

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